Author Archives: aramuser

פורסם באתר "Doctors".

הטיפול בחולי סרטן בלוטת המגן מוצלח ולכן הגידול נחשב ל"ידידותי" יחסית. על התמודדות עם גוש בצוואר.

בלוטת המגן ממוקמת בתחתית הצוואר ומורכבת משתי אונות המחוברות ביניהן על-ידי גשר של רקמה בלוטית, המצוי קדמית לקנה ומתחת לגרון. בחלקה האחורי של בלוטת המגן מצויות בלוטות יותרת המגן, האחראיות על משק הסידן (קלציום) בגוף. בסמוך להן עובר 'העצב החוזר' האחראי על תנועתיות מיתר הקול באותו הצד. בלוטת המגן מפרישה את הורמון המגן טירוקסין האחראי על חילוף החומרים ומשק האנרגיה של כלל התאים בגוף.

גידולי בלוטת המגן נחלקים לממאירים ושפירים. בקרב נשים צעירות גידולים אלו שכיחים ורובם שפירים. לעומת זאת בגברים מבוגרים, גידולי בלוטת המגן פחות שכיחים ושיעור הגידולים הממאירים בקרב קבוצה זו גבוה יותר. בקרב ילדים גידולים אלו נדירים יחסית.

הישרדות

מקור גידול ממאיר של בלוטת המגן הינו בתאי בלוטת המגן. סוג זה של סרטן הינו שכיח ומדי שנה מתגלים בארץ כ-800 חולים חדשים. בדרך-כלל הוא מתגלה כגוש לא רגיש בצוואר אמצעי תחתון באזור בו ממוקמת בלוטת המגן. ישנם מספר סוגים של סרטן בלוטת המגן – השכיח ביותר הוא גידול הנקרא קרצינומה פפילרית. גידול ממאיר זה מהווה את הרוב המוחלט של גידולי בלוטת המגן (כ-85%), וההישרדות בחיים לאחר טיפול מתאים היא גבוהה ומגיעה לכדי 80%-90%.

גידול של תאי בלוטת המגן (קרצינומה פפילרית) מתבטא כמו גידולי הבלוטה האחרים בגוש במרכז הצוואר התחתון שנע בבליעה ואינו רגיש למגע. לגידול זה נטייה בולטת לשלוח גרורות לצוואר, ואלו מופיעות בשכיחות של 60%-90% מהחולים. למרות זאת, בקבוצת הגיל הצעירה אפילו בנוכחות בלוטות לימפה חיוביות לגידול, ההישרדות דומה לאוכלוסיה הבריאה; כלומר, התפשטות הגידול לבלוטות לימפה בצוואר אינה גורמת בצעירים, ובמיוחד בצעירות, לתמותה מוגברת. באוכלוסיה המבוגרת יותר, ובמיוחד בגברים, הגידול עלול להיות אלים יותר וכמו כן נוכחות גרורות לצוואר בגיל זה משפיע לרעה על ההישרדות מהמחלה.

גידול פפילרי

בתכנון הטיפול בסרטן פפילרי יש לקחת בחשבון לא רק את נתוני הגידול כגון גודלו, מיקומו ומידת התפשטותו, אלא גם נתוני החולה כמו מין וגיל. גורמים אחרים המשפיעים על מידת אלימות הגידול הם חשיפה לקרינה כגון זו שניתנה בעבר לחולי גזזת, מחלות נלוות של בלוטת המגן ודרגת האלימות של הגידולים עצמם. הטיפול הבסיסי בגידול פפילרי של בלוטת המגן הוא כריתה שלמה של הבלוטה. כריתה זו לא רק שמסירה את הגידול שבעטיו בוצע הניתוח, אלא גם גידולים אחרים קטנים יותר שלעיתים מלווים את הגידול העיקרי.

כריתה מלאה של בלוטת המגן מאפשרת גם מתן יוד רדיואקטיבי. היוד הרדיואקטיבי נקלט על-ידי גרורות של הסרטן הראשוני (במידה וקיימות) ויגרום לחיסולן. לאחר כריתת הבלוטה ישנם אמצעי מעקב רגישים שעל פיהם ניתן לחשוד בחזרת המחלה. מסיבות אלו נחשבת כריתה מלאה של הבלוטה לטיפול הבחירה; אולם בניגוד לדעה זו הוכח במרכזים מובילים בעולם, שבקבוצת חולים מסוימת (כגון נשים צעירות עם גידולים קטנים ולא אגרסיביים) ניתן להסתפק בכריתה אונה אחת בלבד, אך מדובר במיעוט מהחולים.

ניתוח כריתת בלוטת המגן

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית בחדר ניתוח. הוא מתבצע דרך חתך צווארי בגודל המותאם לגודלו של הגידול; ברוב המקרים ניתן להסתפק בחתך קטן בגודל כ-4-5 ס"מ המתוכנן בתוך קפל עורי, כך שהצלקת הניתוחית כמעט תהיה בלתי נראית. דרך חתך זה נכרתת תחילה האונה המכילה את הגידול החשוד, והיא נשלחת לבדיקה פתולוגית מהירה (בזמן הניתוח) האורכת כ-15 דקות. אם התשובה הפתולוגית תהיה חיובית לגידול, אזי לפי הפרמטרים שהוזכרו קודם לכן יש להמשיך בכריתת האונה הנוספת של הבלוטה. באם התשובה הפתולוגית אינה מוחלטת וברורה, יש לסיים את הניתוח ולהסתפק בכריתת אונה זו בלבד. סיבוכי הניתוח הינם בהתאם לגודל הכריתה. בכריתת אונה אחת הסיכון העיקרי הוא פגיעה בעצב החוזר באותו צד. הפגיעה מתבטאת בצרידות ומופיעה בכ-1%-2% מהחולים בלבד.

בכריתה מלאה של בלוטת המגן יש סיכונים נוספים: ראשית, תיתכן פגיעה גם בעצב הנגדי שתתבטא שוב בצרידות. פגיעה בשני העצבים החוזרים נדירה מאוד ועלולה לחייב פיום קנה על מנת לשמור על דרכי האוויר פתוחות. שכיחה יותר היא פגיעה בבלוטות יותרת המגן, וכתוצאה מכך תהיה ירידה ברמת הסידן בדם המצריכה נטילת כדורי סידן. תופעה זו קורית בכ-25% מהחולים ובמרביתם ניתן להפסיק הטיפול בכדורי הסידן אחר זמן קצר. כמו בכל ניתוח אחר בגוף ייתכנו סיבוכים קלים וזמניים, כגון זיהום מקומי או דימום ואלו ניתנים בדרך כלל לטיפול מהיר ויעיל.

כריתה או יוד?

הטיפול בצוואר בחולים עם סרטן בלוטת המגן מותנה בקיומה של מחלה גרורתית מוכחת בבלוטות הלימפה או בקיומם של גורמים פרוגנוסטים גרועים. הניתוח היחידי המקובל בימינו לחולה עם גרורות לצוואר הוא כריתה של בלוטות הלימפה בצוואר. בניתוח נכרתות כל אותן בלוטות שהן בסיכון גבוה לנוכחות גרורות ולא רק אלו שנראות מעורבות. כריתה של בלוטות לימפה בצוואר מקטינה את שיעור הישנות הגידול בצוואר, וקרוב לוודאי מעלה את שיעור ההישרדות בקבוצת החולים/ות שבסיכון גבוה. בחולים ללא עדות להתפשטות תאי גידול לבלוטות לימפה לא מקובל כיום לבצע כריתה מונעת של בלוטות הלימפה בצוואר למעט במקרים של גידול אגרסיבי ובעיקר בגברים מבוגרים.

הטיפול ביוד רדיואקטיבי נועד לחסל שאריות של בלוטת המגן כמו גם גרורות ממקור בלוטה זו. היוד הרדיואקטיבי ניתן דרך הפה ומפונה דרך נוזלי הגוף (בעיקר דרך השתן) תוך מספר ימים. הטיפול מחייב הכנה מיוחדת, ובימים הראשונים שלאחר הטיפול יש לנקוט אמצעי זהירות. בעבר היה נהוג לאשפז את המטופלים בחדר בידוד בבית החולים למשך מספר ימים. כיום מקובלת יותר שהות במסגרת ביתית, תוך שמירה על עקרונות בטיחות קרינה בסיסיים. לאחר כריתה חלקית של הבלוטה (דהיינו כריתת אונה אחת בלבד), המעקב מתבצע על-ידי בדיקה פיזיקלית וביצוע אולטרה סאונד של הצוואר. לאחר כריתה מלאה וטיפול ביוד המעקב מתבסס גם על בדיקות דם ומיפוי יוד. בעבר בוצע מיפוי יוד אחת לשנה, אך כיום מסתפקים במספר מצומצם של מיפויים.

הטיפול בחולי סרטן בלוטת המגן מסוג קרצינומה פפילרית הוא מוצלח ולכן הגידול נחשב ל"ידידותי". בקבוצת החולות הצעירות, בהן הגידול שכיח יותר, אחוז ההבראה מהמחלה מתקרב לכדי 95%. הסיכון לתמותה נדיר וקורה בעיקר במבוגרים יותר עם גידולים אלימים. בגידולים אלו יש לטפל באמצעות ניתוח רדיקלי (הכולל גם כריתת בלוטות למפה בצוואר), טיפול ביוד רדיואקטיבי במנה גבוהה והקפדה על מעקב רפואי נכון ותכוף.

פורסם ב"ידיעות אחרונות".

"רוב ניתוחי האף אצל רופאי אף אוזן גרון מיועדים לפתרון חסימה אפית של נשימה, הנובעת מחסימה מכנית של האף אם בשל סטיית מחיצת האף או בשל נפיחות הרירית בקונכיות האף ", מסביר ד"ר רועי לנדסברג, רופא בכיר במחלקת אף אוזן גרון וניתוחי ראש צוואר, המרכז הרפואי תל אביב. הרירית המצפה את קונכיות האף, שהן מבנים מארכים הבנויים כמדפי עצם, עשויה להתנפח כתוצאה מאלרגיה או שימוש מופרז בטיפות אף . "בניתוח מיישרים את המחיצה הסוטה ומקטינים חלקית את נפח הקונכיות", הוא מוסיף.

חולים רבים מאובחנים לא רק כחסומים אפית אלא גם כלוקים בסינוסיטיס. ד"ר לנדסברג , המרכז את השרות למחלות אף וסינוסים, מספר כי מספר הפונים למירפאה בשל סינוסיטיס אקוטית (חריפה) או כרונית  רב, ושמחלקת האשפוז מאוכלסת דרך קבע בחולים שנזקקים לטיפול באנטיביוטיקה דרך הוריד לשם הקלה על סבלם.

הסינוסים (מערות האף) הממוקמים במצח, מתחת ומאחורי העיניים, הם חללי אוויר בתוך הגולגולת, המחוברים אל האף ומקבלים דרכו את אספקת האוויר. הסינוסים מקטינים את משקל הגולגולת, משמשים תיבת תהודה לקול והרירית המצפה אותן מחממת, מלחלחת ומנקה את האויר שאנו שואפים, בדומה לתפקיד רירית האף.

"לעיתים", מסביר ד"ר לנדסברג, "כתוצאה מחסימה מכנית מבנית, הצטננות שמסתבכת בזיהום חיידקי, התקף אלרגיה או בשל רגישות לפטריות שנשאפות מהאוויר, יכולה להתפתח תגובה זיהומית שנקראת סינוסיטיס.
המחלה מתפתחת כאשר הרירית, שהיא הרקמה הדקה המצפה את פנים חללי הסינוסים, נעשית מודלקת ובצקתית (נפוחה). כיוון שפתחי הניקוז אל האף נחסמים, מתחילות להצטבר במקום הפרשות, שהופכות בהמשך למוגלה ומונעות תפקוד תקין של הסינוסים", מסביר ד"ר לנדסברג.

כשהסינוסים מזדהמים יסבול החולה מאחד או כמה סימפטומים: כאב פנים בעיקר בצידי האף ומרכז המצח, גודש אפי וקושי לנשום מהאף, הפרשות סמיכות שנבלעות או מופרשות מהאף וקושי או חוסר יכולת להריח.
"סינוסיטיס היא תופעה נורמלית כשסובלים ממנה פעם או פעמיים בשנה", מציין ד"ר לנדסברג. "סינוסיטיס שנמשכת שבוע עד שבועים בממוצע, מוגדרת כאקוטית (חריפה). כשהיא נמשכת יותר משלושה חודשים, או כשקיימים שלושה או יותר אירועים בשנה, מדובר בסינוסטיס כרונית או חוזרת".

סינוסיטיס יכולה לתקוף בכל הגילאים. בחלק מהמקרים הגורם המזהם הוא וירוס ובמקרים אלה המחלה תחלוף ללא צורך באנטיביוטיקה. סינוסיטיס שכיחה יותר בחורף ובעונות המעבר, שבהן התקפי האלרגיה שכיחים יותר.
בין הסינוסים למוח ולעיניים מפרידות רק דפנות עצם דקיקות. לכן, במקרים נדירים, עשויה סינוסיטיס להסתבך בזיהום עיני או מוחי אשר תתכנה להם השלכות חמורות אם לא יטופלו בדחיפות וביעילות.

 אבחון

האיבחון של סינוסיטיס כרונית מתבסס על אנמנזה אופיינית (תלונות החולה), בדיקה אנדוסקופית שנעשית על ידי רופא אוזן גרון באמצעות סיב אופטי שמוחדר  לאף ובהדמייה, "פציינטים רבים מגיעים אלינו כשהם מצויידים בצילום סינוסים רגיל, אולם ערכם של הצילומים הללו מוגבל ביותר לצורך אבחנה וטיפול", מציין ד"ר לנדסברג ומוסיף "ההדמייה המדויקת והמעשית יותר היא צילום סי.טי.

 טיפול

הטיפול המקובל בתסמינים מתונים של סינוסיטיס מתחיל במתן טיפות או תרסיסים לאף המכווצים את כלי הדם באף וכתוצאה מכך גורמים לצמצום הבצקת ופתיחת פתחי הניקוז והאוורור. כשעוצמת התסמינים עולה ישלבו הרופאים, בנוסף לתרסיסים גם אנטיביוטיקה הפועלת נגד החיידקים.
ד"ר לנדסברג מסביר כי כשהסינוסיטיס הופכת כרונית וקשה, הרופאים נעזרים לעיתים בכדורים מכילי קורטיזון (סטרואידים), היעילים לטווח הקצר בהפתחת הבצקת. "מחיר השימוש בסטרואידים לאורך זמן מתבטא בתופעות לוואי קשות ולכן יש להקפיד על נטילתם לתקופות קצרות וקצובות ותחת מעקב של רופא", אומר ד"ר לנדסברג. כשכל הפתרונות דלעיל אינם מקלים על הבעייה של חולה סינוסיטיס כרוני או חמור, ימליצו הרופאים על ניתוח סינוסים, או ניתוח סינוסים אנדוסקופי (ESS – Endoscopic Sinus Surgery)כפי שמקובל לכנותו.
"ניתוח כזה הוא ניתוח מורכב ודורש הכשרה ומיומנות. באופן נדיר הוא יכול להיות כרוך בסיבוכים בשל הקרבה למוח ולעיניים. מדובר בטיפול הכירורגי המקובל והמועדף לבעיה רפואית זו. הניתוח מבוצע דרך הנחיריים, ללא צורך בחתכים חיצוניים.

במהלך הניתוח מוחדר דרך אחד הנחיריים סיב אופטי קשיח המחובר למוניטור שמציג את השדה הניתוחי בהגדלה. במקביל מתבצעות דרך אותו נחיר פעולות כירורגיות כגון: שאיבה, חיתוך או הסרה של רקמה רכה או גרמית", אומר ד"ר לנדסברג ומוסיף "יתרונות השיטה הם דיוק רב, התערבות מינימלית, הימנעות מפגיעה באיברים בריאים שאינם מהווים חלק מהבעיה הרפואית, היעדר חתכים חיצוניים והחלמה מהירה יותר.
שיטה זו משמשת גם לפתרונות בעיות נוספות באזור, כמו סגירה של דלף נוזל מוח שידרתי ופתיחת דרכי הדמעות ובעקבות הניסיון המצטבר, כיום אנו מבצעים ניתוחים אנדוסקופים לכריתת גידולי אף וסינוסים שפירים ובתנאים מסויימים אף לכריתת גידולים ממאירים".

במסגרת שכלול הכלים הקיימים לביצוע הניתוחים האנדוסקופיים, הוכנסה לשימוש בשנים האחרונות  מערכת ניווט מונחית הדמיה, המהווה פריצת דרך בהגברת יעילות ובטיחות הניתוחים האנדוסקופיים.
מדובר במערכת יקרה מאוד, המיועדת בעיקר למקרים מורכבים ומסובכים. מערכת מונחית הדמיה מאפשרת למנתח, באמצעות קרני אינפרה אדום,  לצפות במיקומו המדוייק של קצה הכלי הניתוחי אותו הוא אוחז, על גבי תצוגה תלת-מימדית של סי.טי. או אמ.אר.איי, שבוצעו טרם הניתוח.

הצפייה בצילום שבמערכת הניווט קודם לניתוח מאפשרת למנתח לבדוק את איכות הסריקה ולבצע תכנון מדויק של הניתוח, כולל סימון בצבע של היעד, המורסה או הגידול, על מנת שבזמן הניתוח יקל עליו לאתר את מיקום כלי העבודה ביחס ליעד. המידע הממוחשב על המטופל מוזן ביום הניתוח למערכת מונחית ההדמיה הממוקמת בחדר הניתוח.

"מדובר במערכת ניווט שהיא אחת המתקדמות בעולם ובשנים האחרונות אנו מטפלים, בעזרתה, במקרים קשים. אין ספק שהשימוש בה הוא נדבך נוסף בשיפור השרות ללוקים במחלות אף וסינוסים", מסכם ד"ר לנדסברג.

פורסם בעיתון "מעריב".

"מתחת לסכין המנתחים ידעתי שמילימטר סטייה בחיתוך תקבע אם אמשיך לראות ואף לחיות, ויום למחרת כבר הייתי בבית וחזרתי לעבוד", מספר גבריאל צור שעבר ניתוח להוצאת ציסטה מהסינוס הממוקם סמוך לעצב הראייה,
למוח ולעורק הראשי המוביל דם למוח, במרכז הרפואי תל אביב "איכילוב".

הדיוק בניתוח התאפשר בעזרת שימוש חריג במכשיר MRI, שעד היום לא היה חלק מהליך ניתוחי דומה. צור, בן 48 מנהלל עבר לפני כחמש שנים ניתוח באזור הסינוסים להסרת גידול ונראה היה שהכל הסתדר, עד שלפני מספר חודשים התעוררה בעיה חדשה.

"יום אחד תפסו אותי כאבים באזור עין שמאל", הוא מספר. "אני חקלאי ורפתן והכאבים לא השביתו אותי מעבודה, אבל אחרי מספר ימים התחלתי פתאום לראות כפול. הרופא המטפל המליץ לי לקחת אנטיביוטיקה ולהגיע לצילום CT אז התגלה ממצא מאחורי עין שמאל, באזור בו עברתי את הניתוח הקודם. בגולגלתו של גבריאל התגלתה ציסטה שהזדהמה והרסה את העצם המפרידה בין הסינוס לעצב הראייה והמוח", מספר ד"ר רועי לנדסברג, מנתח בכיר של ניתוחי אף וסינוסים אנדוסקופיים ב"איכילוב". "מדובר במיקום רגיש כיוון שהציסטה היתה צמודה לעצב הראיה, למוח ולעורק המספק את הדם למוח והיה צורך קריטי לסלק אותה".אחת האפשרויות היתה ניתוח ארוך הכרוך בסיכון לתחלואה נלווית ומלווה בחתכים חיצוניים גדולים בפנים.

ד"ר לנדסברג יחד עם פרופ' דני פליס, מנהל היחידה לניתוחי בסיס הגולגולת וד"ר יורם שגב מאגף ההדמיה, החליטו על ביצוע ניתוח בשיטה אנדוסקופית, המבוצע ע"י סיב אופטי המחובר למסך טלוויזיה במעגל סגור ומכשירים המוחדרים דרך הנחיריים ללא חתכים.

החידוש בניתוח היה בביצועו בעזרת מערכת ניווט משוכללת המבוססת על תמונת MRI תלת מימדית. בדרך כלל משמש מכשיר ה MRI לקבלת תמונה קפואה של הרקמות הרכות בגוף. "בניתוח כזה אין מקום לטעות גם של מילימטר או שניים, כל חריגה מכך עלולה להיגמר בתוצאות חמורות", מסביר ד"ר לנדסברג. "בנוסף, הניתוח הקודם שעבר המטופל הביא לשינויים אנטומיים המקשים על ההתמצאות באזור. לכן החלטנו להשתמש גם במכשיר MRI אשר בתמונה תלת מימדית מאפשר למנתח לראות בכל רגע נתון את מיקום מכשירי הניתוח ביחס לנגע אותו יש להסיר וביחס לשאר האיברים החיוניים שפגיעה בהם תהיה מסוכנת. זוהי הדמיה מושלמת". השימוש במערכת הניווט המבוססת על MRI בניתוח אנדוסקופי של הסינוסים לא תואר עד היום בספרות הרפואית. נציג החברה המייצרת את המכשיר שהגיע לתמוך טכנית בביצוע הניתוח, אמר לרופאים הישראלים כי זוהי הפעם הראשונה בה מבוצע שימוש כזה במכשיר וכי יעביר את המידע לחברה בגרמניה. "הייתי על כף המאזניים", אומר גבריאל צור, "קרוב לאובדן ראיה ולנזק מוחי אפשרי, ובתוך שעה הסתיים הניתוח. באחד מביקורי המעקב שאחרי הניתוח, הסתכלתי על התמונות ולא האמנתי כמה קרוב הכל היה. היום אני רואה בשתי העיניים, עובד כרגיל, כאילו לא עברתי דבר".