Category Archives: Head and Neck

הגרון הינו מבנה המצוי בקדמת הצוואר ומשמש שסתום בין הושט והקנה. מכיל מיתרי קול אמיתיים ומדומים ובאופן תקין תפקידם למנוע מעבר מזון לקנה. כן אחראיים על הדיבור התקין ועל פעולות כגון שיעול. מיתרי הקול התקינים נראים חלקים ובצבע וורדרד .

סרטן באזור מיתרי הקול מתפתח בעיקר על רקע עישון סיגריות. עשן הסיגריות מכיל כמות גבוהה של חומרים מסרטנים שגורמים התמרה של תא נורמלי לתא סרטני וכך התפתחות הגידול הסרטני. בנוסף לעישון שתיית אלכוהול בכמות מופרזת מעלה משמעותית את הסיכוי לסרטן הגרון (בעיקר במיקום פתח הושט).

ההתבטאות של סרטן על מיתרי הקול יגרום לצרידות בשלב מוקדם ולכן אבחנה של גידול על מיתרי הקול עשוייה להיות בשלבים מוקדמים של המחלה,באזורי בית הבליעה האבחון מאוחר יותר מאחר והסימנים הקליניים פחות בולטים.

בניגוד למיתרי הקול התקינים, סרטן על מיתרי הקול ייראה כגוש כרוביתי לבנבן המופיע על חלק או כל המיתר ולעיתים גורם להפרעה בתנועתיות המיתר.

תמונה 1 : סרטן מיתרי הקול – לפני כריתת גרון

האפיתאל הקשקשי המצפה את כל בית הבליעה והגרון (Squamous epithealium) מייצר גידולים מסוג סרטן האפיתאל הקשקשי ושכיח במיוחד בקרב מעשנים. גידולים אלו ( Squamous Cell Carcinoma- SCC) הינם אגרסיביים מאוד והתמותה הממוצעת מגידולים אלו מתקרבת ל 40-50% תוך שנתיים עד חמש שנים מגילויים.

הימנעות מהתפתחות המחלה (Primary prevention):

כמו בכל תחום מניעה ראשונית הינה היעילה ביותר במניעת תחלואה.

הגורמים להופעת SCC של הלוע והגרון הינם מרובים, אך ללא ספק ישנם שני גורמים שכיחים יותר הגורמים להופעת הגידולים הללו במרבית החולים: עישון (על כל סוגיו( ושתיית משקאות אלכוהוליים.

עישון דווח לראשונה כקשור למחלות הגרון כבר ב 1952 (2) ואלכוהול מייד לאחר מכן (3)

עשן הסיגריות מכיל חומרים מסרטנים רבים והעישון מגביר הסיכוי לסרטן הגרון ובית הבליעה בממוצע פי 6-15 מאדם שאינו מעשן. החשיפה לעשן הסיגריות חושפת את כל האפיתל המצפה את בית הבליעה והגרון לחומרים המסרטנים (קרצינוגניים) וכך סרטן האפיתל עלול להתפתח בכל מקום במערכת הבליעה והדיבור כגון- מיתרי הקול, לשון, רירית הלוע, בית הבליעה ועוד.

הגידולים השכיחים יותר הינם גידולי מיתרי הקול והלשון. ישנם סוגי עישון שחושפים רק אזורים מסוימים לחומרים המסרטנים: עישון סיגרים חושף את הלוע לסרטן בעוד שלעיסת טבק חושפת רק את הלשון והרירית הבוקלית וה gingivobuccal sulcus. ישנו בהודו מנהג של עישון הפוך (reverse smoking) שחושף את החיך להשפעה מזיקה ובקרב מעשנים אלו שכיח סרטן החיך באופן קשה יותר מאחרים.

צריכת אלכוהול קבועה מהווה גורם מסרטן משמעותי והסיכון גובר עוד יותר בשילוב עם עישון מכיוון שהשפעתם של שני חומרים אלו אינה אדיטיבית אלא סינרגיסטית, דהיינו הסיכוי לחלות בסרטן עולה משמעותית יותר מחיבור הסיכון המצוי בשני החומרים בנפרד.

הגברת המודעות להפסקת עישון וצריכת אלכוהול הינה קריטית במניעת גידולים אלו.

האפיתל שנחשף לגורמים המסרטנים בעשן סיגריות ובאלכוהול גורם ל”שירטון שדה” (field cancerization). זהו מונח שהוטבע ע”י Slaughter עוד ב 1956 (4) ומשמעותו הינה שאזורים שונים של בית הבליעה והדיבור היו חשופים לעשן ולאלכוהול וכל אחד מהם יכול באופן עצמאי לפתח סרטן נפרד. לכן הסיכוי למי שכבר יש לו סרטן הגרון או בית הבליעה לפתח סרטן נוסף הקשור לעישון או שתיית אלכוהול הינו כ 20% לאורך השנים (כ 4% כל שנה למספר שנים רב).

חשיבותו של גילוי מוקדם של סרטן הגרון ובית הבליעה:

גילוי מוקדם של גידולים אלו הינו קריטי להישרדות החולים ובניגוד להחלמה של כ 90-95% מהחולים עם גידולים מוקדמים (T1) של הלשון והגרון- הסיכוי להחלמה בשלב מאוחר יותר צונח לכדי 30% (T4).

הטיפול ותוצאות הטיפול בסרטן הגרון משתנה לפי השלב בו זיהינו את הגידול. בשלב מוקדם אחוזי הריפוי גבוהים (כ 90%) לעומת כ 50% בשלב מאוחר יותר.

גם אופי הטיפולים משתנה: אם בשלב מוקדם ניתן לכרות את הגידול עם לייזר ללא חתך עורי, הר בשלב מתקדם יותר אנו ממליצים על טיפולי קרינה בשילוב עם כימותראפיה כחלק מנסיון לשימור הגרון ובמידה ואלו לא עוזרים, או שהגידול מתקדם מידיי- ההמלצה הינה לכריתת גרון מלאה.

בניתוח זה שמתבצע דרך חתך צווארי אנו כורתים את הגרון בשלמותו ולכן התוצאה האונקולוגית הינה מצוינת- אך ההשפעה על איכות החיים בולטת בעיקר עקב הפתח (סטומה) בצוואר שמסמנת בעצם את הפתח של הקנה לעור .

תמונה 2 : צוואר לאחר כריתת גרון מלאה

החולה נושם דרך פתח זה,לא ניתן לסגור אותו לעולם ניתן להסתירו בלבד.

תמונה 3: מצב אחר כריתת גרון מלאה והחדרת תותב דיבור

כריתת גרון, מונעת מהחולה לדבר אך, ישנם דרכים שונות לשיקום הדיבור כשהאיכותית יותר הינה החדרה (בעת הניתוח) של הפיסטולה בין הקנה לושט ובהמשך החדרה של תותב דיבור שמאפשר דיבור ברמה טובה אפילו בטלפון.

התוצאות לאחר הכריתה, טובות ורוב החולים חוזרים לנהל חיים תקינים לאחר ההחלמה מהניתוח.

1. זיהוי אוכלוסיות בסיכון גבוה כגון חולים שהחלימו מסרטן ראש צוואר אחד- מצויים בסיכון גבוה להתפתחות גידול משני (Second Primarytumor). גידולים משניים אלו מתפתחים בכ: 20% מהחולים עקב “סרטון שדה”, ובד”כ הגידול השני יהיה אגרסיבי יותר מהראשון.

2. מעשנים ככלל מצויים בסיכון גבוה לסרטן ראש צוואר וריאות ויש לנקוט משנה זהירות בחולים אלו ולברר כל תלונה שלהם ביסודיות.

3. סימנים שיכולים להעיד על גידול בלוע ובית הבליעה מרובים וכוללים צרידות, כאב בבליעה, המופטיזיס, קושי בבליעה, ירידה במשקל, כיב רגיש בלוע, כאב מוקרן לאוזניים ועוד. תסמינים כגון אלו עליהם מתלונן החולה למשך פרק זמן מעל 3 שבועות חייבים להדליק נורה אדומה (במיוחד בקרב מעשנים). צריך לשלוח את החולה לבדיקת רופא אאג כולל בדיקה עם סיב אופטי של חללי האף, נזופרינקס, לרינקס והיפופרינקס.

4. גוש בצוואר עלול להעיד על מחלה גרורתית מאפיתל הלוע ועד לבלוטות לימפה צוואריות. בחלק מהגידולים ובעיקר אלו של בית הבליעה (אורופרינקס והיפופרינקס) שכיחות בלוטות גרורתיות עלולה להגיע ל 80-90% מהחולים.

כל גוש בצוואר במבוגר שאינו חלק ממחלה זיהומית ברורה ונמשך מעל 3 שבועות חייב לעבור בירור כולל בדיקה יסודית של מערכת הבליעה והנשימה העליונים (Upper Aerodigestive system) וניקור תחת סונאר (US) של הבלוטה הצווארית (US guided FNA) כולל סקירת הצוואר באותו US. יש לזכור שחלק מהגידולים הינם ממקור תירואידלי ו CT עם חומר ניגוד עלול לפגוע בחולה בהמשך דרכו (ולעכב את הטיפול ביוד רדיואקטיבי) ולכן הבירור הראשוני לגוש בצוואר בד”כ אינו כולל CT.

מניעת גידולים אלו מבוססת בעיקר על הימנעות מגורמים מסרטנים בכלל והימנעות מעישון (על כל סוגיו) ושתיית אלכוהול בפרט. עישון ושתיית אלכוהול פועלים בסינרגיזם ומגבירים משמעותית (פי עשרות) את הסיכוי לחלות בסרטן האפיתל הקשקשי של הגרון ובית הבליעה. חשוב מאוד לתת לציבור הרחב הסבר מפורט להגברת המודעות בנושא ולהימנע מחשיפה לחומרים מסרטנים המצויים בעשן הסיגריות ובאלכוהול. הימנעות מחשיפה לחומרים מסרטנים אלו הינה קריטית להפחתת התחלואה בסרטן מסוג זה.

כמו כן גילוי מוקדם של סרטן הראש והצוואר הינו קריטי להצלת חייהם של החולים במחלה. סיכויי ההבראה מגידול מוקדם של הלשון או הגרון לדוגמא הינם כ 90% לעומת כ 30-40% כאשר הגילוי נעשה בשלב מאוחר של המחלה. גם התחלואה מהטיפולים שונה לחלוטין בשלבי המחלה השונים: בגידולים קטנים של הלשון ניתן לבצע כריתה כירורגית מוגבלת של הלשון וסגירה ראשונית עם הפרעה מזערית בדיבור ובבליעה. לעומת זאת גידול מתקדם יותר של הלשון מצריך כריתה נרחבת ושיחזור עם מתלה חופשי מאיבר אחר והפרעה ניכרת בבליעה ובדיבור.

פצע או גוש שנמצאים לאורך זמן בחלל הפה, במיוחד אם הם מופיעים אצל מעשנים וחובבי משקאות חריפים, יכולים להעיד על קיומו של גידול סרטני. חולי תסמונת פלאמר-וינסון ובעלי שיניים תותבות לא מתאימות גם הם מצויים בסיכון גבוה יותר. הגילוי המוקדם חשוב כדי לסייע בהצלחת הטיפול, ולכן חשוב להפנות את תשומת ליבו של רופא אף אוזן גרון בכל מקרה של חשש.

הסרטן השכיח ביותר בחלל הפה הוא האפיתל הקשקשי. הגורמים החושפים העיקריים הם עישון סיגריות או מקטרת, לעיסת טבק ושתיית אלכוהול. בניגוד לאמונה הרווחת בציבור, שתיית משקאות חריפים אינה מחטאת את הפה. נהפוך הוא – האלכוהול מכיל חומרים מסרטנים וכך גם עשן הסיגריות. כאשר החומרים המסרטנים השונים (מעישון ושתייה) באים בשילוב, הם מזיקים הרבה יותר מאשר בנפרד, ולכן אדם הנוהג לצרוך טבק וגם נוהג לשתות אלכוהול, חשוף פי כמה וכמה לסרטן בחלל הפה.

הסימנים העיקריים העלולים להעיד על הופעת סרטן הפה הם כיב או גוש בחלל הפה שלעיתים מלווים בכאב. אותו גוש או פצע יכולים לגרום לתסמונות נקודתיות. אם הסרטן פוגע לדוגמה בבסיס הלשון, ייגרם קושי ניכר בבליעה. אם הוא פוגע בחנייכים תיגרם אי יציבות של השיניים. כמו כן, יש מצבים בהם יופיע נגע בצבע לבן או אדום בריריות הפה כעדות להתפתחות סרטן. באופן כללי, אם הנגעים לא חולפים בתוך שבועיים-שלושה, מומלץ להגיע לבדיקה אצל רופא אף, אוזן גרון. אם לא מגלים בשלב מוקדם מוקדם את הגידול, הוא נוטה להתפשט לבלוטות הלימפה הצוואריות. בלוטות מוגדלות במשך תקופה ממושכת עלולות להוות סימן נוסף למחלה. אנשים מגיעים אל בית חולים בכל שלבי המחלה: בדרך כלל אנשים בעלי מודעות גבוהה לאבחון הסרטן מגיעים בשלב מוקדם יותר. ככל שהזמן חולף, קל יותר לזהות את הגידול אך הסיכון גובר. הגידול מתחיל בגודל של פחות מסנטימטר ויכול להגיע אפילו לגדלים מרשימים.

תמונה 1 – גידול של לשון קדמית שמאלית

הטיפול בסרטן בחלל הפה נחלק לשניים: ניתוח להסרת הגידול (זהו בדרך-כלל הטיפול הראשוני) והקרנות (בדרך-כלל כטיפול משלים). משך השיקום של החולה נע ממספר שבועות עד מספר חודשים. בדרך כלל הטיפול הוא כירורגי, כריתה חלקית או מלאה של הלשון, האיבר בו מתגלים רוב הגידולים הסרטניים בחלל הפה. במידה והכריתה לא הייתה מלאה והגיעה עד למחצית הלשון, החולה חוזר לתפקוד מלא לאחר הניתוח (תמונה 2). כריתת לשון מבוצעת בד”כ ביחד עם כריתת בלוטות לימפה מהצוואר- דיסקציה צווארית (תמונה 3). במקרה של כרית משמעותית יותר של חצי לשון ויותר או של גידול מרצפת הפה- קיימת האפשרות לבצע שחזור הלשון או הרקמה שנכרתה על ידי נטילת רקמה מאיבר אחר בגוף וחיבור לאזור שנכרת (free flap). זו אפשרות שהתפתחה ב-10 שנים ומאפשר שחזור אידיאלי לאחר כריתה אונקולוגית מסוג זה. לעיתים יש צורך לאחר הניתוח בטיפול משלים בהקרנות, טיפול הניתן לחולים בשלב מתקדם של המחלה. כמה מתופעות הלוואי של ההקרנות הן יובש בפה ועששת שיניים מוגברת.

תמונה 2- כריתת לשון עם שחזור ע”י מתלה מקומי

תמונה 3- לשון לאחר כריתה חלקית

תמונה 4- לשון לאחר כריתה חלקית

תמונה 5- לשון שנתיים לאחר כריתה חלקית ימנית

תמונה 6- דיסקציה צווארית לחולה עם סרטן הלשון

כמו במחלות סרטן באיברים אחרים, גם במקרה זה יש לגילוי המוקדם השפעה ניכרת על סיכויי ההחלמה. ככל ששלב המחלה מתקדם יותר, סיכויי ההחלמה יורדים. בשלב הראשון, הסיכוי להירפא הוא מעל ל-80%-90% והוא יורד מתחת ל-50% בשלב מתקדם של המחלה. ישנם חולים שהחלימו וממשיכים באורח החיים שגרם להם לחלות מלכתחילה. אלו עלולים לפתח סרטן שני במקום אחר. כ-10%-20% מהחולים מפתחים גידול שניוני נוסף, והסיכוי גבוה יותר בחולים שממשיכים לעשן.

ההבדל העיקרי בין טיפול בסרטן הפה לטיפול בגידול סרטני באיברים אחרים הוא בהשלכות אפשריות על המראה החיצוני של החולה. בניגוד לאיברים פנימיים, בסרטן הפה ההתערבות הכירורגית היא גלויה לעין. אם מנתחים את הלסת, זה משהו שקשה לכסות. לעתים הניתוח גורם לעיוות בפנים ואז חשוב להכין את החולה לשינוי במראה החיצוני שלו. מנקודת המבט של הרופא המנתח, בצוואר ובראש עוברים מבנים וחשובים המובילים דם למוח, המבנה האנטומי מורכב ולכן הכירורגיה קשה יותר.

הוא פשוט טקסט גולמי של תעשיית ההדפסה וההקלדה. Lorem Ipsum היה טקסט סטנדרטי עוד במאה ה-16, כאשר הדפסה לא ידועה לקחה מגש של דפוס ועירבלה אותו כדי ליצור סוג של ספר דגימה. ספר זה שרד לא רק חמש מאות שנים אלא גם את הקפיצה לתוך ההדפסה האלקטרונית, ונותר כמו שהוא ביסודו. ספר זה הפך פופולרי יותר בשנות ה-60 עם ההוצאה לאור של גליון פונטי המכיל פסקאות של Lorem Ipsum. ועוד יותר לאחרונה עם פרסום תוכנות המחשב האישי כגון Aldus page maker שמכיל גרסאות של Lorem Ipsum

גידולי הלסת העליונה אינם שכיחים, גידולים אלו נוצרים בד”כ ממקור האפיתל הקשקשי (Squamous epithelium) המצפה את רירית הסינוס שמצוי בתוך הלסת (Maxillary sinus) או הרקמות הרכות והגרמיות של הלסת והשיניים.

הגידולים עלולים לגדול זמן רב עד לגילויים מכיוון שהם יכולים לגדול בתוך הסינוס עד למימדים גדולים לפני שיגרמו להפרעה כלשהי שתגרום לחולה להגיע לבדיקה. סרטן הלסת העליונה הינו לכן מסוכן מכיוון שלעיתים שכיחות מתגלה בשלב מתקדם של המחלה.

סוגי הסרטן השכיחים יותר הינם סרטן האפיתל הקשקשי (squamous cell carcinoma) שמקורו ברירית האף והסינוסים, סרטן הרקמות הרכות (sarcoma), וסרטן שמקורו בבלוטות הרוק המצויות בדופן הלוע, האף והסינוסים(Minor salivary gland carcinoma).

גידולי לסת עליונה שפירים הינם נדירים יחסית. ציסטות בתוך הסינוס הינן ממצא שכיח ורובן תוצאה של רטנציה של הפרשות (retention cysts). אלו שכיחות מאוד, קלות לאבחנה ואינן מצריכות כל טיפול.

גידולים שפירים של הלסת הינם נדירים יחסית והטיפול בהם הינו כמעט תמיד כריתה כירורגית של הגידול בגישה אנדוסקופית דרך חלל האף.

גידול מסוים של חלל האף והסינוסים מצדיק התייחסות נפרדת. שמו של הגידול: inverted papilloma עקב מבנהו הפתולוגי. נטייתו של גידול זה שהינו שפיר מכיוון שאינו שולח גרורות אך נוטה להרס מקומי ניכר.

באחוז קטן הגידול עלול להפוך לגידול ממאיר מסוג SCC. הטיפול המומלץ לגידול זה הינו כריתה כירורגית רחבה ע”י מקסילקטומיה חלקית (Medial maxillectomy). לאחרונה מבוצע גם ניתוח זה בגישה אנדוסקופית תוך זיהוי אזור האחיזה של הגידול בלסת- אזור שבד”כ מוגבל לגבעול קטן, וכך כריתת הגידול בשלמותו. אחוזי ההישנות של הגידול לאחר ניתוח יעיל ומתוכנן בקפידה הינם נמוכים ביותר.

הטיפול המקובל לרוב גידולי הלסת העליונה הממאירים הינו כריתת לסת מלאה (Radical Maxillectomy)- דהיינו כריתת לסת עליונה חד צידית כולל השיניים באותו הצד של הלסת,החתך עובר בפנים בתוך קפלי עור קיימים (לדוגמא – תמונה 1).

לאחר הניתוח החולה יתוכנן כמעט תמיד גם לטיפול קרינתי.

תמונה 1: ניתוח דרך קפלי עור קיימים

שיחזור החסר מתבצע לרוב ע”י פלטת שיניים בעלת מבנה מיוחד האוטם את חלל הסינוס (שפתוח כעת ללוע ולאף) ונקראת obturator.

תמונה 2: מצב אחר כריתת לסת עליונה עם חלל הסינוס פתוח ללוע

שחזור החסר, עם אובטורטור שאוטם את החלל הניתוחי ובעזרתו אנו משיגים תפקוד תקין לחלוטין של הלוע בדיבור ובאכילה.(לדוגמא – תמונה 3).

תמונה 3: שיחזור החסר ע”י פלטת שיניים obturator האוטם את חלל הסינוס

תמונה 4: חצי שנה אחר ניתוח- שחזור מתלה חופשי אחרי כריתת לסת עליונה

גילוי מוקדם של המחלה קשה ומצריך ערנות מיוחדת של הרופא המטפל.

יש לשים לב לסימנים לכאורה סתמיים כגון שיניים רופפות, איבוד תחושה בפנים לאורך עצבוב V2, דימום מהאף, בלט של הלחי, ראיה כפולה (דיפלופיה) ועוד.

לעיתים הגידול פורץ דרך העור וחשוד לגידול עורי אך בבדיקות הדמייה ניתן לראות את מימדי הגידול האמיתיים.

הערכה טרום ניתוחית של חולה עם גידול ממאיר של לסת עליונה מצריך בדיקת א.א.ג. מדוקדקת כולל בדיקה עם סיב אופטי, בהמשך יש צורך בביופסיה לצורך אבחנה נכונה לפני קביעת הטיפול הנבחר,לפני הניתוח יש צורך בהדמייה כולל הן CT והן MRI עם חומר ניגודי.

לפני ניתוח רדיקלי כגון Radical maxillectomy אנו נוהגים לבצע PET-CT על מנת לשלול פיזור גרורתי (בד”כ לריאות) של הגידול ולהימנע מתחלואה ניתוחית קשה ומיותרת במקרה של מחלה גרורתית.

סרקומה של המקסילה נדירה יותר מ SCC אך שכיחה יותר בילדים. הטיפול לרוב סוגי הסרקומות (בעיקר לשכיחה בהם מסוג אוסטאוסרקומה – osteosarcoma) הינו כריתה כירורגית ולאחריה קרינה+כימותראפיה. סיכויי ההחלמה תלויים בהצלחת המנתח לבצע כריתה בגבולות שליליים.

הוא פשוט טקסט גולמי של תעשיית ההדפסה וההקלדה. Lorem Ipsum היה טקסט סטנדרטי עוד במאה ה-16, כאשר הדפסה לא ידועה לקחה מגש של דפוס ועירבלה אותו כדי ליצור סוג של ספר דגימה. ספר זה שרד לא רק חמש מאות שנים אלא גם את הקפיצה לתוך ההדפסה האלקטרונית, ונותר כמו שהוא ביסודו. ספר זה הפך פופולרי יותר בשנות ה-60 עם ההוצאה לאור של גליון פונטי המכיל פסקאות של Lorem Ipsum. ועוד יותר לאחרונה עם פרסום תוכנות המחשב האישי כגון Aldus page maker שמכיל גרסאות של Lorem Ipsum

בלוטות הרוק אחראיות להפרשת הרוק ללוע הן במנוחה והן בעת ארוחות. בלוטות הרוק מחולקות לפי גודלן למספר קבוצות:

1. בלוטת בת האוזן (פרוטיד)- מוכרת לציבור כבלוטה שמתנפחת במחלת החזרת. הבלוטה מצויה קדמית ומתחת לאוזן ועצב הפנים עובר דרכה ומחלקה לאונה השטחית והעמוקה. רוב גידולי בלוטת הפרוטיד הינם שפירים (כ 80%) וסה”כ גידולי הבלוטה הם השכיחים ביותר מבין כל סוגי בלוטות הרוק.

2. הבלוטה התת ליסתית- מצויה מתחת ללסת התחתונה. הענפים התחתונים של עצב הפנים עוברים שטחי לבלוטה זו. כ 50% מגידולי בלוטה זו הינם שפירים וחלקם האחר ממאיר.

3. גידולי בלוטת הרוק התת לשונית – מצויה ברצפת הפה. מרביתם של גידולי הבלוטה הינם ממאירים.

4. בלוטות הרוק הקטנות (minor)-ישנן מאות בלוטות רוק קטנות הפזורות בכל מערכת הנשימה העליונה ובעיקר בחלל הפה והלוע. רובם המכריע של גידולי הבלוטות האלו הינם ממאירים.

גידולי הפרוטיד מהווים את מרבית גידולי בלוטות הרוק ולאחר מכן בלוטת הרוק התת ליסתית ולכן נתרכז בשני אלו.

גידולי בלוטת הפרוטיד הינם שפירים ברובם (כ 80%) והשכיח ביותר הינו גידול מסוג אדנומה פלאומורפית (pleomorphic adenoma). גידול זה נוטה לגדול עם הזמן עד למימדים גדולים ביותר. מכיוון שאינו גורם לכאב, האבחנה הינה לרוב עקב הופעת גוש באזור הקדמי/תחתון לאפרכסת. אבחנת הגידול נעשית ע”י ניקור עם מחט עדינה (בד”כ תחת הכוונת אולטרה-סאונד) אך יש לציין, שהניקור אינו חד משמעי בגידולי בלוטות הרוק ועלולה להיות טעות אבחנתית. הניקור מדויק יחסית לאבחנה של גידולים שפירים מגידולים ממאירים ופחות בקביעת הסוג המדויק של הגידול, אך תיתכן גם טעות באבחנה בין גידול ממאיר לשפיר ולכן חשובה ביותר בדיקת החולה ע”י רופא מיומן מכיוון שלעיתים קרובות ניתן כבר במישוש לחשוד בגידול ממאיר ולהתקדם מהר יותר לניתוח.

בדיקות הדמיה אינן נחוצות לפני ניתוח ברוב מקרי גידולי בלוטת הפרוטיד אך במקרים בהם הגידול מקובע לסביבתו או עמוק וקשה לניוד במישוש (שוב ההתרשמות הקלינית של המנתח חשובה ביותר) ישנה התוויה לביצוע CT או MRI כדי לאבחן חדירת הגידול לחללים עמוקים יותר.

לאחר שלב האבחון, קיימת המלצה לכריתת הגידול משתי סיבות עיקריות; האחת חשש לטעות באבחון גידול ממאיר כשפיר (בביופסית מחט עדינה), והשנייה הינה הנטייה של אדנומה פלאומורפית (הגידול השפיר השכיח בבלוטה זו) להתמרה ממאירה עם השנים. לאחר שנים רבות, קיימת התמרה כזו בחלק ניכר מהחולים והגידול הממאיר- עלול להיות אגרסיבי ביותר. לכן לאחר זיהוי גידול בפרוטיד והכנה מתאימה- אנו כבר מתכננים את החולה לניתוח.

כריתת בלוטת הפרוטיד מתבצעת בהרדמה כללית . נעשה חתך בפנים המזכיר חתך של מתיחת פנים ומתמזג יפה עם קפלי העור. ניתן כיום להסתפק בחתכים קטנים יחסית. דרך החתך אנו מזהים ראשית את עצב הפנים כדי להקטין- ככל האפשר את הסיכון לפגיעה בעצב בזמן הניתוח. לאחר זיהוי העצב אנו כורתים את הגידול עם רקמה תקינה של בלוטת רוק סביבו (המשמשת כגבול ביטחון לכריתתו המלאה של הגידול) תוך שמירה על שלימות עצב הפנים. כישלון בכריתה מלאה של הגידול, מעלה לעין ערוך את הסיכוי להישנות הגידול (תופעה השכיחה בגידול מסוג אדנומה פלאומורפית שלא נכרתה בשלמות).

שבוע – לאחר כריתת גידול חוזר (אדנומה פלאומורפית) של גוף הפרוטיד

שבוע – לאחר כריתת גידול חוזר (אדנומה פלאומורפית) של גוף הפרוטיד

כחודש – לאחר כריתת גידול בגוף בלוטת הפרוטיד.

גידולי הפרוטיד מצויים בד”כ (90%) שטחי לעצב הפנים – דבר המקל על כריתתם. כאשר הגידול מצוי עמוק לעצב, יש לכרות את האונה השטחית של הבלוטה (או להזיזה הצידה) ואז להפריד את העצב מהאונה העמוקה ולכרות את הגידול תוך שמירה על העצב, שמצוי אז בסיכון גבוה יותר. עדיין ברוב המוחלט של המקרים יש ביכולתנו לשמור על עצב הפנים שיתפקד באופן מלא לאחר הניתוח.

לא ניתן לקבוע בוודאות את מיקומו של הגידול יחסית לעצב הפנים לפני הניתוח, מכיוון שלא ניתן להדגים את העצב באמצעי הדמיה. לכן, בכל ניתוח בלוטת הפרוטיד- יש להיות ערוכים לכריתת אונה עמוקה של הבלוטה ולהפרדה עדינה של עצב הפנים. הניתוח מתבצע תוך מעקב צמוד של עצב הפנים כולל בעזרת ניטור חשמלי של העצב. לעתים נדירות ביותר, מעורב העצב בגידול ואז האבחנה הסופית בד”כ תהיה גידול ממאיר של הבלוטה. במקרה מעורבות העצב בגידול, יש להיות ערוכים לכריתת העצב ולשחזורו המיידי- וכמובן שגם זו פעולה שיש להיערך לה בכל ניתוח כריתת פרוטיד.

סה”כ הסיכון לעצב הפנים בניתוח כריתת פרוטיד הינו נמוך ומרבית השיתוקים הינם זמניים וחולפים תוך מספר שבועות עד חודשים. במקרה של שיתוק מלא של עצב הפנים מייד לאחר הניתוח- יש מקום לשקול ניתוח מיידי בניסיון לשחזר עצב שייתכן ונחתך במהלך הניתוח. התוויה זו ניתנת אך ורק ע”י הרופא המנתח שיודע בדיוק מה מצבו של העצב בניתוח ובמידה וחש ביטחון בשלמות העצב, אזי אין כל צורך בניתוח נוסף ומיותר.

המהלך אחר ניתוח פרוטיד שיגרתי, כולל שליפת נקז קטן ושחרור יום עד יומיים לאחר הניתוח. שליפת תפרים לאחר כ 5-7 ימים.

הסיכון לעצב הפנים נמוך ובכריתת פרוטיד שגרתית אינו עולה על 1-2%. הסיכון בגידול ממאיר ומתקדם הינו כמובן גבוה יותר ובד”כ ניתן להעריך את דרגת הסיכון הניתוחי לעצב הפנים עוד טרם הניתוח.

בבלוטה זו הסיכון לגידול ממאיר עולה ל 50% כשהגידול השכיח הינו מסוג Adenoid cystic carcinoma. הגידול השפיר השכיח ביותר בבלוטה זו הינו האדנומה הפלאומורפית, בדומה לבלוטת הפרוטיד. האבחנה והאינדיקציה לניתוח בגידול זה דומים לבלוטת הפרוטיד וקיימת אינדיקציה לכריתת כל גוש בבלוטה זו בלא קשר לתוצאת הניקור. המידה והניקור חשוד לגידול ממאיר, או אם יש חשד קליני לגידול ממאיר- יש שמבצעים בו בעת כריתת בלוטות לימפה באזור הבלוטה כדי להשלים לכריתה מלאה יותר (Level I Neck Dissection).

כחודש- לאחר כריתת בלוטת רוק תת ליסתית משמאל.

1. פגיעה בעצב הפנים: הינה כמובן הסיכון המשמעותי ביותר.

הטיפול הראשוני בפגיעה ושיתוק מוחלט של העצב הינו שמירה על העין מהתייבשות (עקב חוסר מיצמוץ והעדר המנגנון ששומר על לחות העין). טיפול זה כולל טיפות של דמעות מלאכותיות במשך היום וסגירת העין הלילות.

מכיוון שברוב החולים השיתוק יחלוף ללא כל טיפול תקופה של מספר חודשים- אין צורך בכל טיפול אחר בתקופה זו.

בשלב מאוחר יותר ישנם ניתוחים לשיפור המצב כגון שתל לעפעף העליון העוזר לו להיסגר טוב יותר ולנוע התייבשות העין או מגוון ניתוחים אסטטיים המיועדים לשיפור מראה הפנים המשותקות.

2. דלף רוק: מצב בו רקמת בלוטת הפרוטיד שנותחה ונותרה מפרישה רוק וזה מתאסף מתחת לעור. סיבוך זה אינו נדיר ומצריך שאיבות חוזרות של הנוזל ולחץ על האזור המנותח (חבישת לחץ) עד להעלמות התופעה (בכל המקרים).

3. הרדמות תנוך האוזן והאפרכסת: נובע מפגיעה בעצב תחושתי שעובר קרוב לזנב הבלוטה וקשה לשימור. מצב זה קל ולא מצריך כל טיפול. התחושה משתרת עם הזמן.

אין כל הכנה מיוחדת לניתוח זה.

ההכנה להרדמה כללית כוללת צום של כ 6 שעות טרם הניתוח ומים צלולים עד 3-4 שעות טרם הניתוח.

לציין שלעיסת מסטיק דינה כאוכל ועלולה לגרום לדחיית הניתוח באם בוצעה ב 6 שעות שטרם הניתוח.